尊敬的领导:
本人xx，性别xx，明智中学xx年级xx班学生
因xx原因，经家长同意，特申请到校上晚自习。在校晚自习期间，本人保证如下：
1、本人在校晚自习的时间从xx年xx月日起开始。
2、本人保证在校晚自习期间，严格遵守学校的相关作息时间，按时上课，做到不旷课，不迟到，不早退。
3、本人保证严格遵守学校制度，并加强自身安全防范。如果在校晚自习期间，出现上课说话、打架等违纪现象，将取消到校晚自习的申请。
4、本人家长保证遵守学校的`要求：承诺每天晚自习必须接送孩子往返学校，并保证路上的安全。如有意外发生，包括因此产生的纠纷、人身安全、影响学习等均由本人及本人家长负责，学校不承担任何责任。
事实证明上晚自习是我的需要，所以我向学校提出上晚自习的申请，希望学校批准我的请求。
申请人签字：
家长签字：
家长联系电话：
学校意见：
时间：
